Pour bien vous y retrouver parmi toutes les offres de mutuelles santé disponibles, il est important de comprendre leur fonctionnement, mais aussi de considérer vos besoins personnels. Voici un tour d’horizon des critères à prendre en compte avant de choisir une mutuelle santé.
Les différents niveaux de garantie des mutuelles santé
Les garanties représentent la première chose à bien comprendre pour pouvoir choisir sa mutuelle santé en fonction de ses besoins.
En règle générale, les mutuelles proposent un premier niveau de garanties qui correspond à la prise en charge du montant de base du remboursement de la Sécurité sociale, une fois la déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale. Ce point n’est pas forcément évident à se représenter, mais une bonne base consiste à considérer que les éventuels dépassements d’honoraires resteront à la charge de l’assuré.
La plupart du temps, le second niveau de garanties prévoit la prise en charge d’autres prestations, comme les soins dentaires ou optiques. Plus une mutuelle propose des garanties élevées, plus les remboursements pourront être importants. Certaines mutuelles peuvent également couvrir des soins qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Pour chaque niveau de garanties, les taux de remboursement varient selon la catégorie des prestations : hospitalisation, actes médicaux, appareillage, dentaire (soins, prothèses…) et optique (monture, verres, lentilles). Il est également important de vérifier si une mutuelle effectue le tiers payant, c’est-à-dire si elle offre la possibilité pour le patient de ne pas avoir à avancer les frais médicaux.
Le coût des cotisations des mutuelles santé varie en fonction du niveau de garanties choisi, mais également de nombreux critères comme l’âge, la situation professionnelle ou encore le lieu de résidence.
Les remboursements
Les remboursements sont la base d’une assurance santé, et toutes les offres et tous les comparateurs de mutuelles santé mettent en avant les remboursements proposés, souvent sous la forme d’un pourcentage qui varie de 100 à 600 %. Celui-ci correspond au plafond de remboursement en fonction du tarif de base de la Sécurité sociale. Ainsi si ce tarif de base est de 50 € et que vous bénéficiez d’une mutuelle à hauteur de 300 %, celle-ci prendra en charge vos frais jusqu’à 150 €, permettant ainsi de couvrir notamment les dépassements d’honoraires pratiqués par certains spécialistes.
Les franchises des soins de santé
3 types de franchises sont appliquées par la Sécurité sociale et ne vous seront donc pas remboursées par votre mutuelle.
La franchise médicale est appliquée en cas d’achat de médicaments, de transport sanitaire ou de besoins paramédicaux. La participation forfaitaire de 1 € sur les consultations s’applique en cas de consultations, d’examens et d’analyses. Ces deux franchises sont plafonnées à 50 € par an et par personne.
Le forfait de 18 € est à la charge du patient pour les actes médicaux d’un montant supérieur à 120 €, celui-ci peut parfois être pris en charge par les mutuelles santé.
Les mutuelles peuvent également prévoir leurs propres franchises sur certaines interventions, notamment les soins dentaires et optiques. Ainsi, si une mutuelle prend en charge les soins dentaires à hauteur de 300 % et applique une franchise de 50 €, cela signifie que le patient devra payer 50 €. Au-delà de ce montant, sa mutuelle réglera les soins jusqu’à une limite qui correspond à 300 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Les délais de carence
Un autre critère à surveiller avant de choisir une mutuelle santé concerne les délais de carence. Il s’agit de la période nécessaire avant que la mutuelle ne devienne effective. Ces délais concernent principalement les soins dentaires et optiques, ainsi que les hospitalisations.
En pratique, après avoir signé un contrat, la personne couverte ne pourra bénéficier de sa couverture que lorsque ces délais seront écoulés. Il est donc impératif avant de signer un contrat de bien surveiller cette spécificité.
Les exclusions de garantie et les conditions des contrats
Les contrats des mutuelles et les complémentaires santé comprennent des exclusions de garantie, qui sont la plupart du temps liées à un comportement anormal de la personne assurée. Ainsi dans certains cas, les soins nécessaires peuvent ne pas être pris en charge s’ils interviennent à la suite d’une bagarre, d’une mise en danger délibérée ou d’une addition (drogue, alcool…).
Enfin, des conditions générales et particulières sont présentes dans les contrats. Elles expliquent clairement les conditions d’application du service de couverture santé. Les conditions particulières sont propres à un assuré, et relatent les options qui permettent au contrat d’être parfaitement adapté à ses besoins. Il est donc nécessaire de prendre le temps de bien étudier ces conditions pour éviter les mauvaises surprises.